膀胱癌

膀胱癌的放射治疗
（一）适应证和疗效
1．体外照射 适用于T1-T4各期病变。Duncan报告各期膀胱癌体外照射4周，共20次，总剂量达5500-5750cGy，第一次膀胱镜随访时肿瘤完全消退率在45%左右，其中50%病人以后会出现局部复发。T1、T2及T3病变的5年局部控制率约为25%，T4为16%。文献报告单独体外照射对表浅病变疗效不确切，T2病变体外照射后5年生存率在40%左右，T3病变为20%左右，T4在10%左右。近年来的临床研究证实：放射治疗在保留膀胱的综合治疗中有肯定的作用。Housset等报告法国巴黎大学用经尿道切除肿瘤术后同期做放疗与化疗顺铂+氟尿嘧啶（5-Fu）临床达CR者，病理CR的符合率高达100%。而Scher等报告用经尿道切除肿瘤，术后作MVAC化疗（氨甲蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂），不做放疗临床达CR时，只有50%病人达病理CR。两者之间的差异说明了放疗的作用。目前手术、放疗和化疗的综合治疗是保留膀胱的标准治疗。其生存率与膀胱切除术相近，5年生存率在40%-63%，长期生存者中80%左右保留有功能正常的膀胱。保留膀胱综合治疗的基本原则相同，但具体方法却有不同。Housset等报告法国巴黎大学的方案是对T2-T4病人先做经尿道肿瘤切除术（TUR），术后做放疗。第1、3、15、17天照射；一天两次，每次3Gy，总量为24Gy/8次/17天，放疗同时做化疗：顺铂15mg/m2.d+5-Fu400mg/m2.d，第1、2、3、15、16、17天给药。6周后做膀胱镜复查并取深部活检，未达CR者做根治性膀胱切除术；达CR者随机分为两组继续治疗。一组继续放化疗：放疗2.5Gy/次，每天两次，第64、66、78、80天进行，11.5周内做16次，使总量达44Gy；化疗用法同前。另一组做全膀胱切除术。美国RTOG97-06研究方案为：临床分期T2-T4a病人肿瘤可手术切除，无肾盂积水者先做TUR，术后做放化疗。具体方案为：放射治疗每天两次，膀胱肿瘤区每次剂量为1.8Gy,膀胱及盆腔每次剂量为1.6Gy，2.5周内照射12天，24次；化疗为顺铂20 mg/m2。放疗期间，每周头2天给药。第6周时全面复查，达CR者做巩固性化、放疗。放疗为盆腔照射，每天2次，每次1.5Gy共8天；化疗为顺铂，剂量同前述，每周头2天给药，共2周。放疗总剂量为：盆腔及倒腾45.6Gy，膀胱肿瘤区为64.8Gy。上述治疗结束后再做辅助性化疗：氨甲蝶呤+顺铂+velban，每28天为一周期共3周期。保留膀胱综合治疗的适应证为：临床T2期，无输尿管梗阻，经尿道切除肿瘤后，无肉眼残留病变者，尤其适合于不宜做膀胱切除或不愿做膀胱切除者。
为了进一步提高体外照射的疗效,国外进行了超分割照射及快中子治疗的临床研究.Edsmyr等对168例T2-T4膀胱癌进行随机分组研究比较超分割治疗和常规治疗的疗效。超分割组每天照射3次，每次100cGy，总量为8400cGy；常规组每天照射1次，每次200cGy，总量6400cGy。两组均在照射至半量后插入一个2周的休息期。超分割组各期总的5年生存率为34%，常规组为22%，有显著差异，其中以T3病变差异最显著，T2、T4病变的的生存率两组间无明显差异。两组小肠严重并发症的发生率相同。Duncan等对113例膀胱癌做随机分组研究，比较了快中子治疗和高能X线治疗的疗效。快中子治疗组53例，高能X线组60例，两组病例的临床特点无明显差异。两组总的局部控制率为43%；X线组的5年生存率为45.3%，快中子组为12%，有着显著差异。快中子组生存率低的主要原因放疗引起的严重并发症发生率高，有19例死于放疗并发症。因此，在目前的治疗条件下用快中子治疗膀胱癌并无优势。
2．组织间插植照射 适用于T1-T3a的单个病变，最大径小于5cm，能做耻骨上膀胱造瘘者。van Der Werf-Messing报告T1病变行组织间插植前不需要做体外照射，手术瘢痕处无种植发生。T1病变做经尿道切除术后膀胱内复发率为75%，10年无远处转移率为49%；而在经尿道切除术后再做组织间插植者疗效明显提高，膀胱内复发率仅为18%，10年无远处转移率为85%。组织间插植后50%的复发在原病灶区，50%复发在膀胱其他部位。新病灶发生率为7%-11%，均明显低于经尿道切除术的病人。T2病变在组织间插植前应先对真骨盆腔做体外照射，每次中平面剂量350cGy，共3次。低剂量体外照射降低了手术瘢痕处的种植率及因远处转移所致的死亡率。组织间插植治疗后局部复发率为16%，远低转移率为17%，5年及10年生存率依次为75%及69%。肿瘤分化程度、静脉尿路造影异常及治疗经尿道切除术的次数均为影响生存的重要因素。T3病变在组织间插植前对真骨盆腔做低剂量体外照射后也未见瘢痕处发生种植，因远处转移引起的死亡率由48%降为9%。膀胱内原病灶处复发率为28%，膀胱其他部位复发率为5%。校正后的5年生存率为62%，10年生存率为59%。
3．组织间插植和体外照射的综合治疗 主要适用于病变最大径小于5cm的T3病人。综合治疗的目的在于提高对盆腔淋巴结的照射剂量。治疗方法为：先用高能X线照射真骨盆腔，每次350cGy，共3次；然后做组织间插植，剂量为生物学等效剂量6500cGy/168h的55%。在插植后3周再用高能X线照射真骨盆，每周5次，每次200cGy，中平面剂量为3000cGy。用此法治疗时膀胱照射的总量与常规组织间插植治疗者相同，但盆腔淋巴结照射总量可提高至4000cGy。van Der Werf-Messing报告41例T3NxM0病人的5年校正生存为74%，分化差的肿瘤局部复发率高（3/17例），中度分化或高分化的肿瘤无局部复发（0/23例）。
（二）照射技术
1．体外照射 根治性体外照射一般分两个阶段进行。第一阶段的照射范围包括全膀胱及髂外、闭孔和髂内淋巴结。照射野的上界在L5-S1，下界在闭孔下缘，两侧界在真骨盆缘外侧各1cm处。用前、后及两个侧野的四野技术照射成一个前野和两个侧野加楔形板的三野照射。60钴或高能X线照射，每次180-200cGy，每周照射5次，总剂量4500 cGy/5w。第二阶段的照射范围只包括膀胱，可用一个前野及两个后斜野交叉照射，使膀胱区总量达到6500cGy/7w。膀胱癌用高能X线三大野（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）照射后缩成三个小野（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）照射的合成剂量分布见图53-3。治疗前用模
似机定位，用计算机治疗计划系统做治疗计划。病人取仰卧位，每次治疗前应让病人排空膀胱，使膀胱位置在治疗过程中保持一致。

图53-3
 

2．组织间插植放疗 先对真骨盆腔做体外照射，每次350cGy，共3次。做组织间插植时先行耻骨上膀胱切开，用电灼术去除突出黏膜表面的肿瘤，然后在病灶区黏膜下0.5cm处置入施源器。用近距离后装治疗技术时，施源器为一中孔塑料细管，，一端为盲端。施源器两端分别穿过膀胱两侧壁及腹壁而引出至体外。治疗时先把无放射性的金属丝置入施源器内，用模