前列腺增生症

　　       所谓增生是指由于实质细胞数量增多而造成的组织、器官的体积增大，是各种原因引起的细胞有丝分裂活动增强的结果。人的前列腺亦不例外，自出生后到青春期前，前列腺的发育、生长缓慢；青春期后，生长速度加快，约至24岁左右发育至顶峰，30～45岁间其体积较衡定，以后一部分人趋向于萎缩，腺体体积变小，另一部分人则可趋向于增生，腺体体积逐渐增大，若明显压迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出现排尿困难的相关症状，即前列腺增生症。由于此种增生属良性病变，故其全称为良性前列腺增生症(Benign Prostatic Hyperp lasia简称BPH)，旧称为前列腺肥大。
　　前列腺增生症是老年男性的常见疾病，一般在40岁后开始发生增生的病理改变，50岁后出现相关症状。

前列腺增生症的发病率
　　国外有尸检报告显示，40岁以后前列腺增生发生率逐年增加，51～60岁有50%的男性出现病理上的前列腺增生，90岁有90%的男性伴有前列腺增生。国内夏同礼等对321例尸检结果显示，前列腺增生发生率为，51～60岁20%，61～70岁50%，71～80岁57.1%，81岁以上为83.3% 。并认为40～80岁各年龄段，国人前列腺增生发生率均低于国外。
　　根据最近的流行病学资料，成年男性的发病率依次为：法国为14.2%，英格兰为20.4%，加拿大为23.0%，苏格兰为25.3%，西班牙为30.4%，在美国则高达33.7%。法国共有中等以上前列腺增生症症状的患者114万人，而其总人口还不到6000万。俄罗斯圣彼得堡总人口约450万，而仅1993～1994年间，接受治疗的前列腺增生症患者有15777名，其中3844名为新患者。在美国，每年大约要做3万次手术来治疗前列腺增生症，术中使用的手术器械花费约3亿多美元，手术住院及对其并发症治疗的总费用每年达30亿美元。
　　国内目前尚缺乏大宗流行病学资料，有人对浙江平湖市40岁以上男性2217人进行调查，发现前列腺增生症患者456例，发病率为20.6%；其中城镇居民发病率为27.2%，农村居民发病率为13.4%。有人对755例前列腺增生症住院病人进行了调查，发现近十年的住院比例为14 .1%，高于前十年的10.1%；71岁以上高龄组的住院比例由十年前的19.7%增加到29.7%，但发病年龄仍以61～70岁组为最高。顾方六等调查全国20个大中城市医院，前列腺增生症约占泌尿外科住院人数的13.6%。城区居民前列腺增生症的增长速度明显高于农村，但又远低于发达国家的增长速度。尸检由1936年的6.6%增加到1992年的36.6%。从许多流行病学的统计结果不难看出，前列腺增生症的发病率随年龄增长而递增，但临床症状以61～70岁最明显。此外，工业化程度高、生活水平高、动物蛋白摄入多的国家或地区的发病率亦高，因而，有人认为本病的发生与环境和饮食等因素有关，以职业来看，脑力劳动者的发病率亦明显高于体力劳动者。

前列腺增生症的病因
　　目前，前列腺增生症的病因仍不十分明了，但有三种理论颇值得重视：
　　(1)性激素的作用：1972年，Willson首先用放免法测得增生的前列腺腺体内的DHT(双氢睾酮)含量比正常腺体高2～3倍，在同一腺体内最先增生的尿道周围腺体DHT含量比其他区域高，并据此提出了双氢睾酮学说，认为前列腺增生的发生与双氢睾酮在腺体内的积聚有关，功能性睾丸的存在为前列腺增生发生的必要条件，其发病率随年龄增高而增高。睾酮进入前列腺细胞以后，并不能直接发挥作用，而是被微粒体中的5α-还原酶转化为5α-双氢睾酮(D HT)，5α-双氢睾酮的活性比睾酮强2～3倍，它可与特殊受体结合形成复合物进入细胞，再与核受体连接并与染色质结合进而影响RNA及DNA的合成。
　　也有人认为，前列腺增生组织中雌激素与雄激素在结合状态下可刺激细胞合成和分泌细胞外基质蛋白，在细胞周围形成一层致密的纤维结缔组织而参与前列腺增生的发生发展，即前列腺增生发生发展变化中存在着雌、雄激素的相互协同作用，雌、雄激素的平衡改变是前列腺增生发生的原因。
　　(2)前列腺细胞为胚胎再唤醒：有研究发现，前列腺增生最初的病理改变即增生结节的形成只发生于占前列腺腺体5%～10%的区域内，即接近前列腺括约肌的移行区和位于此括约肌内侧的尿道周围区，前列腺增生结节的最初改变是腺组织的增生，即以原有腺管形成新的分支，长入附近间质内，经过复杂的再分支后形成新的构架结构(即结节)，McNeal根据胚胎发育的基本特征就是形成新的结构提出了前列腺增生的胚胎再唤醒学说，认为前列腺增生结节的形成是某个前列腺间质细胞在生长过程中自发地转为胚胎发育状态的结果。
　　(3)细胞群比例的改变：有人认为，前列腺结构存在着严格的等级方式：干细胞→放大细胞 →过渡细胞，其中干细胞处于基底细胞层，是前列腺细胞正常生长的稳定因素，干细胞中一部分可发育成放大细胞，对前列腺细胞的生长有着正性作用，若其数目过多可致前列腺细胞整体数量的增加，但要通过其中一部分细胞在雄激素的作用下衍化成过渡细胞来实现，即雄激素刺激了所有过渡细胞的克隆增生才导致了前列腺增生的形成。
　　(4)多肽类生长因子：多肽类生长因子为一类调节细胞分化、生长的多肽类物质，有研究表明多肽类生长因子可直接调节前列腺细胞的生长，而性激素只起间接的作用。目前发现在前列腺增生发生过程中起重要作用的多肽类生长因子，主要包括：表皮生长因子(EGF)、转化生长因子α和β、成纤维细胞生长因子(FGF)和胰岛素样生长因子-Ⅰ等，其中碱性成纤细胞生长因子(bFGF)被证实具有促人类前列腺匀浆中几乎所有细胞的有丝分裂作用，在前列腺增生发病中的地位正日益受到重视。

前列腺增生症有哪些临床表现？
　　(1)主要症状：排尿困难进行性加重，如尿频(为最早出现的症状)，由于前列腺增生引起排尿阻力的增加，使膀胱逼尿肌须过度收缩才能完成排尿过程，从而导致了逼尿肌代偿性肥厚，膀胱三角区为膀胱之最敏感区域，是代偿肥厚最早发生的部位，因此极少量的尿液即可刺激三角区，使人产生尿意，由于病人在白天注意力分散，尿意感的阈值升高，故夜间尿频可更为显著。其他还可伴有排尿起始迟缓，尿线无力，尿间断或滴沥等。 　　当膀胱逼尿肌即使过度收缩也不能将尿液完全排空时而出现残余尿，此时膀胱已处于失代偿状态，若遇受凉、饮酒、忍尿或其他原因引起交感神经兴奋时，即可发生急性尿潴留。少部分病人膀胱刺激症状不明显，但残余尿量却很大，致膀胱有效容量减少，若继续发展，可出现充盈性尿失禁(由膀胱内压不断升高以致超过了尿道闭合压致使尿液流出)。
　　(2)其他症状：血尿也是前列腺增生症的常见症状，可由膀胱收缩时覆盖在前列腺的粘膜毛细血管破裂引起，多为一过性，也可因合并感染或膀胱结石引起。
　　残余尿是细菌繁殖的良好培养基，加之膀胱出现失代偿，粘膜防御机能受损，故易致尿路感染，可见尿急迫感、尿痛，甚至发生急迫性尿失禁。
　　肾功能不全是前列腺增生症引起下尿路梗阻而长期得不到合理治疗的结果，可出现食欲减退、贫血、血压升高、意识迟钝、嗜睡以至昏迷。
　　由于膀胱出口部梗阻，可出现膀胱盈满时的下腹部包块或肾积水引起的上腹部包块。长期在排尿时增加腹压终将引起痔疮、脱肛及疝的形成。

前列腺增生症的诊断
　　50岁以上的中老年男性，若反复或持续出现尿频、夜尿次数1次以上，排尿起始迟缓，尿线无力，尿线间断及滴沥等症状一个月以上，甚至呈进行性加重者当首先考虑前列腺增生症，但须通过以下手段进行确诊：
　　(1)直肠指诊：为前列腺增生最简易和必须进行的检查方法，检查时须注意前列腺的解剖界线、大小、质地及是否有硬结，前列腺增生时，其质地较硬，表面光滑，中央沟变浅或消失。Rous于1985年提出了前列腺直肠指诊的分度及估重法(见138问)。
　　(2)B超检查：不但可测出增生的前列腺的形态、大小及性质，而且可以分析内部组织结构，为与他病的鉴别诊断提供依据，对病人无损伤，可反复进行检查。其中经直肠B超检查可更准确，并可显示出患者排尿时的尿道内的变形、移位，从而反映出膀胱出口梗阻的动态改变。经腹部B超检查有助于测定残余尿(残余尿量越多越准确)，是否合并尿路结石及有无肾积水的存在。
　　(3)尿流动力学检查：可以判断下尿路梗阻是否存在及其程度，其中最大尿流率(Qmax)为最简便而比较可靠的参数，其正常值为男性＞15毫升/秒，当尿量在200～500毫升时，测得结果较准，若尿量少于200毫升，其可靠性降低，但用相对排尿阻力(RVR＝T/MFR，其中T为排尿时间，MFR为最大尿流率)的计算可弥补此不足，其正常值为≤2.20。有条件者还可进一步作压力-尿流-肌电图测定，以取得逼尿肌压力、初感容量、膀胱容量及顺应性、最大尿道关闭压、功能性尿道长度及残余尿等参数。
　　为排除是否存在下尿路梗阻引起肾盂输尿管扩张及估计肾功能，还可进行静脉尿路造影检查，若患者以肉眼血尿为主要症状，可做膀胱镜检查。其他还有前列腺造影、前列腺特异抗原 (PSA)测试等。对前列腺增生症的诊断，须重视病人全身状况(如有无心血管和肺部疾患)，还应结合病史进行分析，从简单到复杂，尽量减少有损伤性的检查。

前列腺增生症的临床分期
　　Ⅰ期(刺激期)，主要临床表现是尿频，以夜尿频数为主，轻度排尿困难及尿道、会阴部不适等尿路刺激症状，残余尿很少(50毫升以下)，最大尿流率降低不明显。
　　Ⅱ期(残余尿发生期)，排尿困难进行加重，残余尿量增加(50～150毫升)，排尿用力努责，最大尿流率明显降低，排尿时间显著延长，尿流图型呈多波型曲线。在这个时期，很多诱因 (劳累、遇寒凉、憋尿、饮酒、性交等)均可引起尿潴留的发生。由于残余尿的增加，诱发尿路感染的机会增多，故还常可伴有排尿痛，使尿频加重。
　　Ⅲ期(膀胱扩张伴尿闭期)，此期残余尿量可达150毫升以上，甚至数百毫升，膀胱扩张，膀胱机能处于失代偿状态，排尿困难更为严重常可发生充溢性尿失禁、输尿管返流、肾功能受损、排尿踌躇、细弱无力，有时需外力辅助排尿。严重的尿频可使患者失眠，生活质量下降。尿路感染还可进一步加重，并加快肾功能损害，甚至出现尿毒症而危及生命。此期的尿流图形大都为低平曲线。

前列腺增生症的治疗：

       老年前列腺增生可采用美国绿激光PVP技术进行治疗，总费用约在15000元左右，如果经济情况较差的，可采用传统的电切手术治疗，约在8000元左右。