Diagnostic evaluation of MR urography in renal pelvis and ureter transitional cell carcinoma
LU Yan, LU Li, HONG Wen, et al.
（Department of Radiology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029， China）
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic value in transitional cell carcinoma involving the renal pelvis and ureter with MRU. Methods Four hundred and thirty-five patients were examined, 37 patients with transitional cell carcinoma in renal pelvis and ureter, using a modified, heavily T2-weighted fast spin-echo pulse sequence and fat-suppression pulse aid. Postprocedure processing was performed with a maxmium-intensity-projecton (MIP) algorithm. Results In the 37 patients with transitional cell carcinoma, 10 had renal pelvis carcinoma, 22 ureteral carcinoma, and 5 multicentric carcinoma. They demonstrated the common patterns as filling defect, intraluminal masses connecting the wall, and dilatation of the pelvis and collecting system above the lesion area. An important feature of transitional cell carcinoma was its propensity for multicentricity (5/37). This fact emphasized the need for complete evaluation of the entire urinary tract when a lesion was discovered. ConclusionMR urography is a reliable noninvasive method for detection of the tumor in the renal collecting structure. MRU can be used to showe features of tumor and to detect the lesion, and it is a good alternative in making the diagnosis.
【Key words】 Carcinoma, transitional cell; Magnetic resonance imaging; Urologic diseases
肾盂和输尿管均为尿路上皮，95%尿路上皮肿瘤是移行细胞癌，其中40％是多中心的［1］。影像学检查是提示诊断的重要手段，更多地依赖尿路造影，以往常首先应用静脉肾盂造影(IVP），随后作逆行肾盂造影。近年MR泌尿系造影(MRU)问世，增加了影像检查手段，提高了诊断能力。1995年以来我科用此技术检出尿路移行细胞癌37例，取得良好的诊断效果。现总结报道如下。
材料与方法
从 1995年 8月至 1999年 9月作MRU 435例。检出37例尿路移行细胞癌，经手术、病理及尿细胞学等检查诊断肾盂、输尿管癌37例，其中肾盂癌10例、输尿管癌22例、多中心癌5例。男24例，女13例。年龄范围为50～92岁（平均62岁）。MR检查前均作过B超检查，作CT检查18例，静脉肾盂造影(IVP）22例，逆行肾盂造影12例。临床症状：患者均以肉眼血尿为首发症状。
采用GE Signa 0.5 T超导型扫描机，应用软件GE 5.4.2。检查前禁食 5～6 h，已知泌尿道不扩张者检查前20 min口服速尿10～20 mg，不作腹部加压，用非屏气扫描。先采用SE序列行MR常规扫描，随即采用快速自旋回波（FSE）和脂肪抑制技术行冠状面重T2WI。技术参数：TR 4 000 ms、TE 144 ms，矩阵512×384。回波轨道长度(ETL）32（少数16），激励次数(NEX）4，脂肪抑制技术用化学饱和法，并用附加技术选择。作层厚3 mm，无间隔扫描。采集到的重T2原始图像在工作站上进行三维（3D）最大信号强度投影(MIP）重建，观察分析后摄片记录。
结果与分析
一、37例移行细胞癌发生部位
37例中，肾盂癌10例，其中2例侵犯肾实质。输尿管癌22例，其中发生在输尿管上段6例，有2例在肾盂输尿管交界处；发生输尿管中段6例，半数有输尿管周围组织浸润。全程输尿管癌 2例。远端输尿管癌8例，其中6例侵及膀胱。多中心癌 5例，其中1例为双肾盂-右输尿管3个部位癌；2例为输尿管-膀胱2个部位癌（其中1例为膀胱多发病灶）；1例为左肾盂-膀胱2个部位癌；1例为双肾盂癌（切除一侧病灶，2年后对侧又出现癌灶）。
二、 MRU影像分析
1.肾盂癌（10例）：多数表现肾盂内有充盈缺损，表面略不规整或明显不规则，特点是无蒂的中低信号肿瘤块，展示充盈缺损与管壁是相连的，小的肿瘤局限于肾盂内（图1）。稍大时侵及某一组肾盏（图2）。肿瘤增大除占据肾盂及肾盏外可侵及肾实质，显示肾脏外缘隆突。
2.输尿管癌（22例）：共同征象是输尿管梗阻，梗阻以上输尿管肾盂明显扩张。输尿管上段（包括2例在肾盂输尿管交界部）和输尿管中段癌均示梗阻端腔内有中等信号的肿块，呈结节状或分叶状，并向腔外伸展，有充盈缺损征象（图 3， 4）。全程输尿管癌2例，示输尿管全程弥漫的充盈缺损，伴有周围异常、混杂的中等信号的肿瘤块，境界不清（图5，6），梗阻以上肾盂肾盏扩张明显。远端输尿管癌极易侵犯膀胱， 8例中 6例侵及膀胱，局部示膀胱壁增厚及不规则充盈缺损，伴有异常信号的软组织影，境界不清（图7）。
图1 左肾盂癌。左肾盂内有不规则结节状充盈缺损，与肾盂壁相连（箭头）
图2 右肾盂癌。右肾盂及中组肾盏不规则破坏及充盈缺损，并示混杂信号的肿瘤块（箭头）
图3，4 左输尿管中段癌。左输尿管中段梗阻，并有不规则充盈缺损及软组织肿块影，从腔内向腔外延伸，呈分叶状（箭头）。梗阻近端输尿管及肾盂明显扩张
图5 全程右输尿管癌。输尿管全程不规则充盈缺损，并向输尿管周围浸润，示中、高信号的肿瘤块（箭头）围绕。肾盂、肾盏明显扩张
图6 同上病例。CT增强扫描示输尿管不规则肿块，不均匀强化（箭头）
图7右输尿管下端癌。右输尿管下端梗阻，梗阻端不规则截断，局部有软组织肿块影（箭头）
图8，9 多发中心癌（3部位）。图8 IVU，示双肾盂充盈缺损（箭头）。图9逆行尿路造影，示右输尿管下段不规则充盈缺损及狭窄（箭头）
3.多中心癌（5例）： 3个部位癌灶1例，为双肾盂-右输尿管； 2部位癌4例，为右输尿管-膀胱2例，左肾盂-膀胱1例，双肾盂癌 1例。本组病例特点是多发，癌灶均较小，形态上无特异性。3个部位癌灶依赖多种影像学检查作出诊断（图8，9），尿细胞学检查证实。膀胱部位的癌灶均经膀胱镜及活检证实。
讨论
1.尿路移行细胞癌的特点［1］：尿路上皮细胞肿瘤包括肾盂、输尿管、膀胱及后尿道的肿瘤。上述部位的上皮皆为移行性上皮细胞，来源于同一胚胎结构，都是尿液排出的腔道，尿液内致癌物质也是相同的，因此上皮性肿瘤存在着多中心发病的可能。但是，他们在解剖上是既连续又分开的器官，因此发病时间可以不同，可先后发病，多为顺尿流方向依次发病，肾盂为先，甚至可累及双侧。逆尿流次序方向发病少见。因此，泌尿系集合系统任何部位发现尿路上皮肿瘤都应想到多发的可能，作详细的检查以排除多发。临床症状都是以无痛性肉眼血尿为主要症状。
2.尿路移行细胞癌的影像学诊断［2-4］：肾盂、输尿管移行细胞癌的共同征象是充盈缺损，缺损与管壁相连。在输尿管则伴有梗阻，充盈缺损区以上的肾盂输尿管明显扩张。肾盂癌可起自1个肾盏，也可弥漫侵犯肾盏和肾盂。其起源多从肾外肾盂开始，少数从肾盏和肾内肾盂开始，肿瘤阻塞可致近端肾盂肾盏扩张。小的和中等大小的肿瘤示肾盂内有充盈缺损，表面不规整或明显不规则。在肾盏，表现为局部肾盏破坏消失。大的肿瘤可占据肾盂、肾盏乃至整个集合系统，并可向漏斗部延伸，也可侵及肾实质引起肾外缘隆突，本组 2例侵及肾实质。
多发性肿瘤：据报道尿路移行细胞癌有40%～50％是多发的［1，2］。尿液通过肾盂、输尿管很快，在膀胱则停留时间较长，因此膀胱癌的发病率远远超过肾盂和输尿管癌。在肾盂和输尿管癌诊断时必须了解膀胱内有无肿瘤，而膀胱癌患者必须检查肾盂、输尿管有无肿瘤。本组病例的特点是：(1）多部位癌灶是依赖各种影像检查手段综合诊断，确定病变的部位；例如3部位癌灶，患者作过IVP，逆行肾盂造影，加上MRU；两侧肾盂处的癌灶在3种检查的影像中均明确显示，右输尿管部位的癌灶以逆行肾盂造影显示为优（图 8～10），尿细胞学检查为移行细胞癌。(2）多中心癌灶可先后发病，例如双肾癌的病例，2年前作右肾盂癌切除手术，本次又发现左肾盂癌（图 1）。(3）多中心癌 5例中 3例并有膀胱癌灶，其中1例膀胱癌为多发灶，符合顺行发病多见的特点。由于病例数不多，各种统计数据不一定符合文献报道。诊断时注意此特点，认真寻找可能存在的病变才不致漏诊。
3.各种影像学检查手段的诊断价值［5-7］：影像学检查方法包括静脉尿路造影(IVU）、逆行尿路造影、超声、CT、MRI和目前应用的新技术——MRU。以往更多的应用IVU和逆行尿路造影。但是在IVU，10％～30％肾盂癌完全不显影［1，7］。在输尿管癌者，半数以上肾盂输尿管不显影。70％以上用逆行尿路造影可以诊断肾盂输尿管肿瘤，当肿瘤位于输尿管下端，可致插管受阻或失败。CT、MRI属横断面的扫描，由于泌尿道在解剖部位上是分离的，因此难以取到连续性的影像而导致漏诊。而MRU具有取得泌尿系统全貌影像的优点，1次检查能获得清晰的尿路造影图像，其影像与静脉尿路造影和逆行尿路造影相同，不需要注射对比剂，显示的泌尿系形态属生理或病理的真实情况，对于检查多器官发病的尿路上皮肿瘤是最理想、最适宜的检查方法，应推广应用。
4.关于MRU的技术和方法：目前有许多脉冲序列用于MRU检查，如梯度回波(GRE），快速自旋回波(FSE或 TSE）以及快速采集弛豫增强(RARE）序列。近年推出的单次激发快速自旋回波半傅立叶采集（half-Fourer RARE)序列，更具优越性。随着MR扫描机和软件技术的不断开发和改进， MRU将更有效地应用于临床。
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