尿酸结石

尿酸结石是临床上常见的非含钙结石之一，其在病因学、临床表现及治疗等方面都有自己的特点。尿酸结石在尿路结石中所占的比例，国外报告为10%～15%，国内报告为14%～24%。发病率仅次于草酸钙结石。

一、病因

成人人群中尿酸结石发病率为1‰。痛风病人结石很常见。大量人群调查证明，尿酸结石与高尿酸学明显相关，不管是否有痛风症状。痛风病人常在形成结石很久以后才有关节症状。 尿尿酸水平是一个重要因素。 每天尿尿酸排泄大于700毫克。

尽管尿酸结石形成与高尿酸血或高尿酸尿明显相关，但其他因素如环境因素亦起重要作用。在以色列70%的痛风病人有结石形成，推测与干热气候有关。 所谓特发性尿酸结石病人常排泄酸性尿而有利于尿酸沉淀。回肠造瘘术后病人因体液及矿物质而排泄浓缩的酸性尿，致尿酸结石形成的危险增加。

尿酸结石流行病学特点包括四个方面：①尿酸结石是一个古老的疾病，早在埃及木乃伊中就已发现。另外，尿酸结石分布很广，世界各地都有报告。②有结石高发区即尿酸结石区。③结石形成部位转移，过去是膀胱尿酸结石为主，而目前则以上尿路( 肾和输尿管)结石为主。这种部位改变同含钙结石相类似，但机制不清。 结石没有形成地区的转移。④尿酸结石发病率在同一地区和特殊的社会阶层亦有波动，如与贵族痛风有关的结石及战后德国发病率升高。

(一)高尿酸尿的原因

引起高尿酸尿的原因很多，如摄入嘌呤前体过多、内源性尿酸合成增加及肾脏重吸收减少等。

1.高嘌呤饮食　高嘌呤食物代谢的最终产物是尿酸，经尿中排泄。 高嘌呤食物包括动物内脏、海产品、豆角及花生等。

2.痛风 痛风病人中的22%有尿酸结石形成。 成石机制主要是高尿酸血和低尿pH，后者可能起更重要作用，因为结石常复发的痛风病人并无高尿酸尿。

尿酸是人体内嘌呤类化合物分解代谢的最终产物。当无嘌呤膳食时，随尿排出的尿酸量是恒定的，这是因为体内嘌呤的合成与分解速度处于相对稳定状态，所以尿酸的生成与排泄速度也较恒定。正常人血清中尿酸含量，男性平均为5.7毫克/分升，女性平均为4.3毫克/分升。当血尿酸水平男性超过7.0毫克/分升 、女性超过6.5毫克/分升时，即为高尿酸血。痛风是高尿酸血的一种类型，临床上以发作性关节疼痛、关节炎、关节变形、肾脏损害、痛风结节和尿酸结石形成等为主要表现。一般男性多于女性，但在发病年龄的分布上，可有显著的性别差异。从各种资料看，都已充分证实具有遗传倾向。

痛风可分为两大类：原发性和继发性痛风。原发性痛风常有家族性，主要是由于体内嘌呤合成过多，以致于产生过量的尿酸。至于嘌呤合成过多的原因往往具有特定酶异常。如伴谷胱甘肽还原酶活性亢进的痛风、磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性亢进所引起的痛风、PRPP－酰胺转移酶异常的痛风、次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷、腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT) 缺陷而引起的高尿酸血等。

3.恶性肿瘤 起因于恶性肿瘤的严重高尿酸尿最常见原因是骨髓增生症和慢性粒细胞性白血病。急性白血病尤其是儿童也是一个重要原因。化疗可使尿尿酸突然增加，由于尿酸大量沉淀引起尿路或肾内梗阻。

4.促尿酸排泄药物 尿酸是由肾小管滤过，由近曲小管再吸收。 丙磺舒则可抑制尿酸再吸收，而致尿尿酸增加。

(二)尿酸结石分类

根据血尿酸水平，大多数学者将尿酸结石病人分为两组即伴高尿酸血和正常尿酸血的尿酸结石。有人进一步将尿酸结石分为四类；

1.特发性尿酸结石 这类病人无高尿酸血，亦无高尿酸尿， 主要生化异常是持续低尿pH，餐后减潮消失。此类病人还包括慢性腹泻、回肠造瘘术后及服用酸化尿液药物治疗的病人。

2.伴高尿酸血的尿酸结石 此类结石提示存在先天性代谢异常，如 Lesch-Nyhan综合征。另外， 骨髓增生或其他恶性疾病而引起的内源性尿酸增加亦属此类。

3.过量水份丢失而形成的尿酸结石 这可由于过量出汗或因胃肠疾病而使体液大量丢失。

4.服用促尿酸排泄药物(丙磺舒等)或过量摄入高嘌呤食物(动物内脏、沙丁鱼)而引起的尿酸结石。

二、成石机制

尿酸是一种弱有机酸，在溶液中尿酸以两种形式存在即相对不溶的游离尿酸和相对溶解的尿酸盐。尿pH决定这两种形式的比例。pKa值5.75时， 此时尿酸离子一半以游离酸存在，另一半则为尿酸盐。pH升高，尿酸则转变为易溶于水的尿酸盐。尿酸的溶解度随尿pH升高而增大。尿pH5．0时，尿酸溶解度为60毫克/升；pH6.0时为200毫克/升；pH7.0时则为1580毫克/升。因此，当尿pH降低(尿酸溶解度降低)和尿尿酸浓度增加(尿尿酸排泄增加或尿量减少)时， 可导致尿酸结石形成。正常人每天尿酸排泄约400毫克，尿量1升余。因此，尿中尿酸常处于过饱和状态。值得庆幸的是尿pH在不断变化，一般不形成尿酸结石。

(一)持久酸性尿

正常人尿pH不断变化，尤其在白天，如餐后碱潮，尿pH可达6.5以上。正常人全天尿中酸或氨的量有明显变化，两者代表酸的排泄。 肾脏酸排泄有两种方式。一般体内氧化过程引起过量酸产生。因此，普通人尿中含有更多的游离酸，故尿pH较血pH低近1个pH单位，即6.4。摄入酸性食物、环境变化或患有其他疾病如呼吸系统疾病、心脏病等可引起尿pH明显变化。这些疾病可引起尿量减少和尿pH降低。尿酸结石病人尿pH多低于6.0，常固定在5.0

(二)低尿量

尿酸结石病人尿量常较少，或因胃肠丢失而慢性脱水， 或因职业原因而高温作业，或居住地气候炎热等。

(三)高尿酸尿

尿酸的排泄包括三个过程， 即肾小球的滤过和肾小管的分泌与再吸收。尿酸是体内嘌呤代谢的终末产物，在血浆中以尿酸钠的形式存在，正常血清尿酸浓度男性为(4～7)毫克/分升，女性为(3～6.5)毫克/分升。经肾小球滤过的尿酸能被肾小管再吸收，而肾小管又能分泌尿酸。尿酸的再吸收部位主要在肾近曲小管，它的转运机制比其它物质要复杂得多。尿酸转运的方式可能有 5种，但目前尚有争议。事实上无论哪种转运方式，都涉及到尿酸的转运具有重吸收后再分泌的特点。当尿酸在肾小管转运发生障碍时，就引起尿中尿酸增高，即高尿酸尿。

三、临床特点

1.尿酸结石发病缓慢，病史较长，可因慢性泌尿系感染、肾功能不全就医。 肾尿酸结石可合并肾小管内尿酸沉积、损害肾功能并继发间质性肾炎，使病情复杂化。